盐酸米诺环素缓释抗菌软膏修复牙周牙髓联合病变

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.34.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：关于盐酸米诺环素对慢性牙周炎、牙周脓肿等的辅助治疗作用已有较多报道，但有关盐酸米诺环素在牙周牙髓联合病变中的详细研究，目前国内报道较少。

目的：探讨缓释型盐酸米诺环素在牙周牙髓联合病变临床治疗中应用的效果。

方法：选择68例(68颗)牙周牙髓联合病变患者进行牙周机械治疗联合根管治疗，按患者意愿分3组进行牙周治疗，实验组(n=24)牙周机械治疗后局部注入盐酸米诺环素，阳性对照组(n=24)牙周机械治疗后局部注入碘甘油，阴性对照组(n=20)牙周机械治疗后未注入药物，3组均于牙周机械治疗后1个月复诊，比较治疗前后牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数的差异。

结果与结论：牙周机械治疗1个月后，3组牙周探诊深度、附着丧失和牙龈出血指数均较治疗前明显改善(P < 0.05)；实验组与阳性对照组牙周探诊深度和龈沟出血指数优于阴性对照组(P < 0.05)，实验组牙周探诊深度和龈沟出血指数优于阳性对照组(P < 0.05)。表明在牙周牙髓联合病变的临床治疗中，除了采取牙周机械治疗和根管治疗，局部应用缓释型盐酸米诺环素能有效降低牙周袋深度，改善牙龈炎症状况，巩固临床治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 缓释材料, 盐酸米诺环素, 牙周牙髓联合病变, 牙周机械治疗, 根管治疗

Abstract:

BACKGROUND: The role of minocycline hydrochloride in adjuvant therapy of chronic periodontitis and periodontal abscess has been widely reported, but detailed study of minocycline hydrochloride for combined periodontal-endodontic lesions is rare at present.

OBJECTIVE: To investigate the effect of minocycline hydrochloride in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions.

METHODS: A total of 68 teeth with combined periodontal-endodontic lesions were treated with periodontal mechanical treatment and root canal therapy. According to the patient’s willing, 68 patients were divided into experimental group (n=24; local injection of minocycline hydrochloride after periodontal mechanical treatment), positive control group (n=24; local injection of iodine glycerol after periodontal mechanical treatment), and negative control group (n=20; no injection after periodontal mechanical treatment). These three groups were reviewed 1 month after periodontal mechanical treatment, and the differences before and after treatment were compared, including periodontal probing depth, attachment loss and gingival bleeding index.

RESULTS AND CONCLUSION: Probing depth, attachment loss and gingival bleeding index in three groups were significantly improved after 1 month of periodontal mechanical treatment (P < 0.05); both probing depth and sulcus bleeding index in experimental group and positive control group were better than that of the negative control group (P < 0.05), and probing depth and sulcus bleeding index in experimental group were better than that of positive control group (P < 0.05). Experimental findings indicate that, in the clinical treatment of combined periodontal-endodontic lesions, in addition to periodontal mechanical treatment and root canal therapy, local application of minocycline hydrochloride can effectively reduce the depth of periodontal pocket, improve gingival inflammatory conditions and consolidate curative effect.

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Key words: periodontal diseases, dental pulp disease, periodontal attachment loss

中图分类号:

R318

王妙妍，陈广盛，庄海燕. 盐酸米诺环素缓释抗菌软膏修复牙周牙髓联合病变[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(34): 5525-5529.

Wang Miao-yan, Chen Guang-sheng, Zhuang Hai-yan. Minocycline hydrochloride slow-release antibacterial ointment in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(34): 5525-5529.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 按意向性处理分析，3组68例68颗患牙均进入结果分析。

2.2 各组研究对象性别和年龄的分析比较 3组患者的性别和年龄差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 实验组治疗前后牙周指标的变化 实验组牙周探诊深度和附着丧失治疗前后的差值均满足正态性，采用配对t 检验，治疗前牙周探诊深度和附着丧失的均数分别为 4.56 mm和3.24 mm，治疗后分别为2.76 mm和1.83 mm，经统计分析，治疗前后的牙周探诊深度和附着丧失比较差异有显著性意义(牙周探诊深度：t=12.267，P < 0.001；附着丧失：t=10.461，P < 0.001)；因龈沟出血指数治疗前后的差值不满足正态性，采用符号秩和检验，结果显示治疗前后的龈沟出血指数均数依次为3.38和1.16，其变化差异有显著性意义(V=299，P < 0.001)。说明实验组治疗后牙周指标均有明显改善，见表2。

2.4 阳性对照组治疗前后牙周指标的变化 阳性对照组牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数治疗前后的差值均满足正态性，一致采用配对t 检验，治疗前牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数的均数分别为4.49 mm、 3.23 mm和3.37，治疗后分别为3.07 mm、1.99 mm和1.35。经统计分析，治疗前后的牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数比较差异有显著性意义(牙周探诊深度：t=12.499，P < 0.001；附着丧失：t=7.013，P < 0.001；龈沟出血指数：t=12.927，P < 0.001)。说明阳性对照组治疗后牙周指标同样发生明显改善，见表3。

2.5 阴性对照组治疗前后牙周指标的变化 阴性对照组因牙周探诊深度治疗前后的差值不满足正态性，采用符号秩和检验，结果表明牙周探诊深度治疗前后的均数依次为 4.53 mm和3.34 mm，其变化差异有显著性意义(V=210，P < 0.001)；附着丧失和龈沟出血指数治疗前后的差值均满足正态性，采用配对t 检验，治疗前附着丧失和龈沟出血指数的均数分别为3.21 mm和3.44，治疗后则分别为2.06 mm和1.62，经统计分析，治疗前后的附着丧失和龈沟出血指数比较差异有显著性意义(附着丧失：t=5.294， P < 0.001；龈沟出血指数：t=11.355，P < 0.001)。说明单纯采用机械治疗牙周指标亦会出现明显改善，见表4。

2.6 各组患牙治疗前后牙周指标的分析比较

治疗前3组间的比较：正态性和方差齐性检验显示，3组患牙治疗前仅牙周探诊深度满足正态性和方差齐性，故采用方差分析比较3组牙周探诊深度的差异，而附着丧失和龈沟出血指数不满足正态性和方差齐性，采用Wilcoxon秩和检验比较组间差异。结果显示为3组的牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数比较差异均无显著性意义(牙周探诊深度：F=0.027，P > 0.05；附着丧失：χ²=0.135，P > 0.05；龈沟出血指数：χ²=0.289，P > 0.05)，表明3组患牙治疗前的整体牙周状况差异无显著性意义。

治疗后3组间的比较：正态性和方差齐性检验显示，3组治疗后的附着丧失满足正态性和方差齐性，故采用方差分析比较3组附着丧失的差异，而牙周探诊深度和龈沟出血指数不满足正态性和方差齐性，采用Wilcoxon秩和检验比较组间差异。结果显示为3组治疗后的牙周探诊深度和龈沟出血指数比较差异有显著性意义(探诊深度：χ²=10.296，P < 0.05；龈沟出血指数：χ²=6.079，P < 0.05)，而3组间治疗后附着丧失比较差异无显著性意义(F=1.112，P > 0.05)。说明3组治疗后的牙周探诊深度和龈沟出血指数存在组间差异，局部给药可有效改善牙周局部炎症状况；且实验组牙周指标中探诊深度和龈沟出血指数的改善程度优于阳性对照组，阳性对照组疗效则优于阴性对照组，而附着丧失则未表现统计学差异。

2.7 不良反应 未发生与药物治疗相关的不良反应。

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引言

1964年，Simring和Goldberg提出牙髓组织和牙周组织存在关联，主要依据为牙髓和牙周组织均来源于中胚叶或外中胚叶，牙周组织可通过根尖孔、根管侧枝及牙本质小管等与牙髓组织产生相互作用^[1]。牙周牙髓联合病变是指同一个牙并存牙周病变和牙髓病变，且两种病变之间相互连通，归属于第Ⅶ类牙周疾病，可发生于任何一型牙周炎，是牙周炎进展过程中的伴发病变。在临床上可根据原发病变的来源将牙周牙髓病变分为3个类型：牙周源性，即患牙伴有深牙周袋，炎性物质由牙周袋扩散至牙髓组织；牙髓源性，即由牙髓根尖病变引起牙周病变；同一牙齿上并存各自独立的牙髓和牙周病变，至病变最后发展时两者产生互相融合。因此，应根据具体的病因为患者制定个体化的治疗方案^[2]。

目前，针对牙周源性且牙髓活力迟钝或消失的患牙，主要采取的治疗方法为口腔卫生宣教，系统的牙周机械治疗及彻底的根管治疗^[3]。然而，由于患牙伴有深牙周袋或累及根分叉区域，单纯的机械治疗难以完全清除牙周袋底或牙龈组织内的致病菌，尤其是厌氧菌，导致此类病变的治疗效果往往相对较差^[4-5]。因此，为了寻求更加有效的治疗效果，可适当的联合药物治疗。盐酸米诺环素是一种广谱抗菌缓释控药物，亦是目前口腔科常用的药物之一。近年国内外学者针对盐酸米诺环素对慢性牙周炎、牙周脓肿等的辅助治疗作用已有较多报道^[6]，但有关盐酸米诺环素在牙周牙髓联合病变中的详细研究，目前国内的报道较少。理论上，牙周袋内的局部给药可以减少牙周机械治疗后遗留的致病菌数量，改善牙周局部的炎症状况和破坏牙周袋内的微生物环境，从而巩固牙周牙髓联合病变的临床治疗效果。

本研究为临床对照试验，患牙均伴有牙周源性的牙周牙髓联合病变，分为实验组、阳性对照组和阴性对照组，牙周机械治疗后分别在牙周袋内注入盐酸米诺环素、碘甘油或未注入药物，分析比较3组之间治疗前后牙周探诊深度、附着丧失和龈沟出血指数的差异，旨在研究盐酸米诺环素在牙周牙髓联合病变患者临床治疗中的应用效果，为探讨其在牙周牙髓联合病变临床治疗方案中的地位提供实验依据，并为进一步探讨其药理作用提供理论基础。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2013年6月至2014年3月在广州医科大学附属第二医院口腔科门诊完成。

对象：选择2013年6月至2014年3月诊断为牙周牙髓联合病变患者68例，其中男38例，女30例。每例患者选取1颗患牙，纳入研究的患牙共68颗，遵循患者自愿原则选择治疗方式，分为实验组24颗、阳性对照组24颗及阴性对照组20颗。所有患者对治疗均知情同意并签署“知情同意书”。

牙周牙髓联合病变的诊断标准：同一个牙并存牙周病变和牙髓病变，且互相融合连通。①牙周病变：牙周探诊深度>3 mm，附着丧失>1 mm，牙周袋探诊后出血，牙槽骨有水平型或垂直型吸收，部分患者可出现牙齿松动或移位等。②牙髓病变：牙髓温度测验为剧烈疼痛、迟钝或无反应，部分患者可伴有自发痛、夜间痛和放射痛等临床症状。

纳入标准：年龄28-62岁；牙周牙髓联合病变的患者；12个月内未接受过牙周治疗者。

排除标准：吸烟者；3个月内服用抗生素者；患有其他全身性系统疾病者；妊娠期或哺乳期妇女。

药物：盐酸米诺软膏缓释抗菌制剂(日本新时代株式会社，每克含有20 mg盐酸二甲胺四环素)，抑制胶原酶的活性，为可溶性油质软膏剂型，遇水后可形成一层硬膜，牢固地附着于牙周袋内，并逐步缓慢释放二甲胺四环素，促使牙龈炎症由活动期转为静止期。

方法：

牙周检查和治疗：由同一名医师检查和记录每颗患牙的牙周状况，即检查记录患牙唇(颊)侧、舌(腭)侧近中面、正中面、远中面6个位点的牙周探诊深度、附着丧失、龈沟出血指数。检查后予以口腔卫生宣教，超声洁治术、龈下刮治和根面平整术，以及采用体积分数3%的过氧化氢冲洗。术后实验组于牙周袋内注入2%的盐酸米诺环素软膏，1次/周，连续4周；阳性对照组注入碘甘油溶液(上海运佳黄埔制药有限公司，每毫升含碘10 mg)，1次/周，连续4周；阴性对照组术后的牙周袋内未注入任何药物。

根管治疗：牙周检查和治疗的同时，由同一名医师对患牙进行常规开髓拔髓、测量工作长度、采用Protaper机用镍钛系统进行根管预备，有渗出者进行开放，无渗出者使用氢氧化钙进行根管内封药，待牙髓症状消失后再采用冷牙胶侧压充填法进行根管充填。

主要观察指标：评价各组牙周机械治疗前与牙周机械治疗1个月后牙周探诊深度、附着丧失、牙龈出血指数的差异。

统计学分析：应用统计学SPSS 13.0软件进行统计学分析。对3组组内治疗前后牙周指标差值服从正态性者采用配对t 检验，不服从者采用符号秩和检验；对3组治疗前牙周指标服从正态性和方差齐性者，组间差异采用方差分析，不服从者则采用Wilcoxon秩和检验比较，同理进一步分析治疗后3组组间治疗后牙周指标的差异。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

牙周感染和牙髓感染均以厌氧菌为主，两者内在的感染和炎性物质可以互相扩散，导致牙周牙髓联合病变的发生和发展^[7-8]。Kobayashi等^[9]发现牙周牙髓联合病变的牙周袋内致病菌以厌氧菌感染为主。周康等^[10]对牙周袋内和牙髓腔中致病菌的进一步研究显示，牙周源性牙周牙髓联合病变牙周袋内的厌氧菌主要为革兰阴性菌，并以革兰阴性杆菌为主，达54.8%，而革兰阳性杆菌仅为4.7%。因此，在临床治疗中应根据牙周牙髓病原菌选择合适敏感的药物。

1979年，Max GoodSon等首次提出在牙周袋内局部应用25%的盐酸四环素，致使国内外学者开始注重牙周局部应用的抗菌药物，并进行了大量研究^[11]。盐酸米诺环素归属于四环素族，是一种广谱抗菌药物，主要通过阻断基质金属蛋白酶及降低胶原酶的活性等作用来抑制革兰阴性菌的生长与繁殖，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、梭形杆菌和螺旋体等，从而影响牙周病变的进展^[12]。Bland等^[13]对130例牙周炎患者龈下菌斑的研究显示，局部应用盐酸米诺环素可有效降低牙周致病菌的含量，减少牙周附着丧失的程度；Bastos等^[14]利用大鼠模型探讨盐酸米诺环素的抗炎作用，结果表明盐酸米诺环素能抑制炎性递质的合成；国内学者任蕾等^[15]的研究显示，盐酸米诺环素可作为牙周炎急性发作时的首选药物。上述研究说明了盐酸米诺环素可作为系统牙周治疗的有效辅助疗法。

因此，对于难治性的牙周牙髓联合病变，本研究选取了盐酸米诺环素作为辅助药物。采用盐酸米诺软膏是目前口腔科常用的一种缓释抗菌制剂，为可溶性油质软膏剂型，遇水后可形成一层硬膜，牢固地附着于牙周袋内，并逐步缓慢释放二甲胺四环素^[16]。给药方式为牙周袋内局部注入，相较于全身用药，盐酸米诺环素软膏的有效药物浓度仅为2%(每克药物中含20 mg盐酸米诺环素)，即可达到抑菌作用，克服了全身用药给药剂量大、易产生耐药菌和胃肠不适等缺点；且局部组织吸收药物速度快、浓度高，只需每周给药1次，便可在牙周袋内维持有效的药物浓度，显著减少患者的复诊次数，提高了患者的依从性^[17-18]。而阳性对照组采用的药品为口腔科常用的消毒防腐剂—碘甘油，每毫升碘甘油中含主要成分碘10 mg，作用机制是使菌体蛋白质变性、死亡，对细菌、真菌和病毒均有杀灭作用；作为液体制剂，其可应用于牙龈炎症时牙周袋内局部上药，但易出现流失现象，难以在牙周袋内维持稳定的药物浓度，需重复给药，操作繁琐，患者依从性不高。阴性对照组在牙周治疗后未采用任何药物注入牙周袋内。

本研究为对照设计，所有受试对象均遵循自愿原则，分别从牙周探诊深度、附着丧失、牙龈出血指数3个方面评价患牙的牙周状况。探诊深度是常用的牙周临床评价指标，可反映牙龈组织的肿胀、肥大、增生和附着丧失水平，本研究治疗前实验组、阳性对照组和阴性对照组治疗前牙周探诊深度的均数依次为为4.56 mm、4.49 mm和4.53 mm，说明3组患牙的牙周病情处于相当的水平。附着丧失的主要临床意义为反映牙周破坏程度，本研究中实验组的附着丧失均数约为3.24 mm，阳性对照组为3.23 mm，阴性对照组为3.21 mm，3组之间牙周破坏程度类似。龈沟出血指数是牙龈炎症活动期的表现指标，主要用于评价牙龈的炎症活动状况，本研究中3组患牙的牙龈大多呈中重度炎症，探诊后有明显出血，处于牙龈炎症活动期。可见3组患牙的初始牙周状况的较为平衡，确保了研究基线的一致性。

在本研究中，根管治疗采用Protaper机动镍钛系统，与手动根管预备相比工作效率更高，且降低根管预备过程中将牙髓腔内感染物质推出根尖孔的可能性，避免治疗过程中牙周组织和牙髓组织的再次发生交叉感染；牙周机械治疗采用超声洁治术、龈下刮治和根面平整术，最大幅度地去除牙周袋内的感染物质和菌斑牙石。结果显示，1个月后复诊时，3组的牙周探诊深度、附着丧失和牙龈出血指数均有明显改善，再次肯定针对牙周源性牙周牙髓联合病变，首要治疗方法为牙周机械治疗和根管治疗。进一步分析显示，3组治疗后的牙周探诊深度和龈沟出血指数存在明显组间差异，即实验组和阳性对照组的牙周炎症状况均优于阴性对照组，表明通过牙周袋内局部给药，可有效辅助牙周机械治疗，抑制牙周袋内或病变牙龈组织内的致病菌，改善牙周牙髓联合病变的临床治疗效果。而且，本研究显示实验组牙周探诊深度的改善程度优于阳性对照组 (2.76 mm比3.07 mm)，阳性对照组则优于阴性对照组(3.07 mm比3.34 mm)，主要原因为盐酸米诺环素对牙周致病菌具有敏感作用，能有效抑制牙周袋内和病变牙龈组织的致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、梭形杆菌和螺旋体等的生长与繁殖，从而明显减轻牙龈组织的肿胀、肥大和增生^[19-20]。同理，由于盐酸米诺环素软膏为缓释剂，可在牙周袋内长期维持稳定的药物浓度，促使牙龈炎症由活动期转为静止期，所以实验组的龈沟出血指数同样优于阳性对照组(1.16比1.35)，阳性对照组则优于阴性对照组(1.35比1.62)，与国外学者的研究结果相似^[21-23]。总之，上述研究结果说明，对于发生牙周源性牙周牙髓联合病变的患牙，除了系统的牙周治疗和彻底的根管治疗，在牙周袋内局部注入盐酸米诺环素软膏将更加有利于患牙病变的转归，其临床疗效优于传统的碘甘油，不仅有效降低牙周袋深度，而且改善牙龈炎症状况，巩固临床治疗效果。

然而，本研究未发现实验组、阳性对照组和阴性对照组之间附着丧失的差异，可能原因为本研究仅追踪1个月后复诊的状况，而附着丧失主要体现牙周破坏程度，尚未表现出明显的改善。因此，后续仍需更多的研究，如加大样本量、长期纵向追踪临床疗效，以及进一步检测来自牙周袋内敏感菌群的变化，从而探讨盐酸米诺环素的具体作用机制，为盐酸米诺环素在临床的应用提供实验基础和理论依据。

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文章快阅

延伸阅读

在本研究中，根管治疗采用Protaper机动镍钛系统，与手动根管预备相比工作效率更高，且降低根管预备过程中将牙髓腔内感染物质推出根尖孔的可能性，避免治疗过程中牙周组织和牙髓组织的再次发生交叉感染；牙周机械治疗采用超声洁治术、龈下刮治和根面平整术，最大幅度地去除牙周袋内的感染物质和菌斑牙石。结果显示，1个月后复诊时，3组的探诊深度、附着丧失和牙龈出血指数均有明显改善，再次肯定针对牙周源性牙周牙髓联合病变，首要治疗方法为牙周机械治疗和根管治疗。进一步分析显示，3组治疗后的探诊深度和龈沟出血指数存在明显组间差异，即实验组和阳性对照组的牙周炎症状况均优于阴性对照组，表明通过牙周袋内局部给药，可有效辅助牙周机械治疗，抑制牙周袋内或病变牙龈组织内的致病菌，改善牙周牙髓联合病变的临床治疗效果。而且，本研究显示实验组探诊深度的改善程度优于阳性对照组（2.76mm Vs 3.07mm），阳性对照组则优于阴性对照组（3.07mm Vs 3.34mm），主要原因为盐酸米诺环素对牙周致病菌具有敏感作用，能有效抑制牙周袋内和病变牙龈组织的致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、梭形杆菌和螺旋体等的生长与繁殖，从而明显减轻牙龈组织的肿胀、肥大和增生。同理，由于盐酸米诺环素软膏为缓释剂，可在牙周袋内长期维持稳定的药物浓度，促使牙龈炎症由活动期转为静止期，所以实验组的龈沟出血指数同样优于阳性对照组（1.16 Vs 1.35），阳性对照组则优于阴性对照组（1.35 Vs 1.62）,与国外学者的研究结果相似。总之，上述研究结果说明，对于发生牙周源性牙周牙髓联合病变的患牙，除了系统的牙周治疗和彻底的根管治疗，在牙周袋内局部注入盐酸米诺环素软膏将更加有利于患牙病变的转归，其临床疗效优于传统的碘甘油，不仅有效降低牙周袋深度，而且改善牙龈炎症状况，巩固临床治疗效果。

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